D-4, r. 5 - Règlement sur les autres conditions et modalités de délivrance des permis de l’Ordre des denturologistes du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 4)

ORDRE DES DENTUROLOGISTES DU QUÉBEC

FORMULE DE DEMANDE DE PERMIS

Au Conseil d’administration de l’Ordre des denturologistes du Québec:

Je, __________(nom)__________ domicilié(e) à __________(numéro)__________ __________(rue)__________ __________(municipalité)__________ __________(province ou pays)__________ vous prie d’agréer ma demande de permis.

Je m’engage à me conformer aux dispositions de la loi et des règlements de l’Ordre des denturologistes du Québec

Je déclare que tous les renseignements indiqués au questionnaire qui suit sont complet et véridiques.

J’autorise l’Ordre des denturologistes du Québec à vérifier les faits mentionnés dans la présente demande de permis.

En foi de quoi, j’ai signé à __________(lieu)__________ le __________(date)__________ __________(candidat)__________

Assermenté devant moi, à ______________________________, ce ______________________________ jour de ______________________________ 20__________.

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(Commissaire à l’assermentation)

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Nom et prénom(s) du candidat à la naissance _______________________________________________

Date de naissance ___________________________ Lieu de naissance___________________________

État civil: célibataire __________________ marié(e) __________________ autre __________________

Nom et prénom(s) du conjoint ___________________________________________________________

Avez-vous la citoyenneté canadienne? ____________________________________________________

Si non, êtes-vous immigrant reçu? _______________________________________________________

Si vous êtes immigrant reçu depuis quand résidez-vous au Canada? _____________________________

Adresse domiciliaire __________________________________________________________________

Numéro de téléphone du domicile _______________________________________________________

Adresse du lieu où vous exercez principalement votre profession*

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Numéro de téléphone du bureau _________________________________________________________

Établissements d’enseignement fréquentés:

A) ÉLÉMENTAIRE

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(nom) (endroit)

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(année complétée) (diplôme)

B) SECONDAIRE

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(nom) (endroit)

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(année complétée) (diplôme)

C) COLLÉGIAL

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(nom) (endroit)

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(année complétée) (diplôme)

LANGUE(S) PARLÉE(S): Français _______________________ Anglais ________________________

Autres ______________________________________________________________________________

(spécifiez)

LANGUE(S) ÉCRITE(S): Français _______________________ Anglais ________________________

Autres ______________________________________________________________________________

(spécifiez)

Le candidat joint à sa demande les documents suivants:

( ) 2 photographies format passeport avec son nom en lettres moulées et sa signature au verso;

( ) un extrait certifié de son acte de naissance;

( ) les documents prévus à l’article 4 du Règlement sur les autres conditions et modalités de délivrance des permis de l’Ordre des denturologistes du Québec (chapitre D-4, r. 5).

*N.B. Le denturologiste qui commence à exercer principalement sa profession à une autre adresse, doit en aviser immédiatement le secrétaire de l’Ordre: en outre, il doit aviser le secrétaire de tout changement du lieu d’exercice de sa profession, dans les 30 jours de ce changement.

Décision 83-02-25, Ann. 1.